文：一瀛

分享昨天晚上的一个挺有价值的医案。

我把整个过程分享上来。

(相关资料图)

“一瀛老师，请问我喝了大柴胡半个小时也没有便意，打算晚点再喝一碗，如果还没有便意，请问可以灌肠协助排便么？我一向的大便都不正常，现在发烧...”

我是突然收到这个讯息的，一下子不知如何回答他。因为对于他的情况全然不知，只告诉我他喝了大柴胡也无便意，我哪知道他方子是否用对没有呢。

于是我问他，“是辨证施治吗？”

“两肋有按痛，鼻息较热，手热脚寒，喉咙痛，喝了解表发汗的方子也没有退烧，胃口不好，右寸比平时大。”

我又问，“全面辨证了吗？方向找对了吗？禁忌原则注意了吗？剂量对了吗？”（这几个问题特别重要，因为每一个问题都关乎能否直达解决问题的核心。没有全面问证，那么就得不到全面的讯息，开出的方子就可以落到小处，看不到大局。全面问证了，也有找对方向，方向没有找对，也是白搭。全面问证了，方向也找对了，如果没有注意到寒热的禁忌原则，也可能无效。那上面的都注意到了，剂量配比上不对，也不行。要不身体就根本不启动排病，要不启动了就收不住。）

然后他发给我完整的问证单，问证单如下：

病家男，脉弦，脉跳一分钟98次

主诉：发烧

证见：容易心烦、胃口不好、心悸、两肋按痛、头晕、发烧两天、体温38.2度、很不容易出汗、怕冷、乏力、流涕、鼻息烫、偶尔咳嗽、痰少、咽痛、便秘（两三天一次大便）、便血、大便粘马桶、多日不大便也无便意、腹部有按痛不按不痛、一天不喝水也不渴、说梦话、手脚脱皮发热、大量饮茶、有痔疮

我看了整个问证单，感觉脉不清晰。

我回复他，“脉不清晰，双手脉的寸关尺如何，回弹如何？你定义当下的能量是阴虚阳亢，还是津液虚，还是阴证？”

“柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大枣、连翘、酒大黄，这是我给自己开的方子。双关大，左寸弱、右寸比平时大（平时双寸都大），右脉比左脉大一些。”

“你判断你当下的能量是什么？”（因为这个很重要，我又摸不到脉，这个判断得他下）

“不确定是阴虚阳亢还是津液虚，昨天喝过竹叶石膏汤，无效。就是增液承气汤与大柴胡的选择么？”

“麻杏石甘汤用过了？”

“没有呢，我感觉我的能量好像不到麻杏石甘汤。我以前是阴证体证，最近练了太极拳，又喝了一个月的姜枣茶，好像好些呢。”

（他说到这里，我更确信是麻杏石甘汤的方向了。）

“阴证体证就不能用麻杏石甘汤了吗？”

“这就是我的误区吧，因为上次到线下提高班，老师说脉要七分左右才能用麻杏石甘汤，我就一直觉得自己不是那个范围，从来没有想过那个方向。”

“阴脉是你的基准面，如果比基准面更强，说明这是这个当下你的能量富余了，散不出去，而且你高烧了还很不容易出汗，表闭阻了，是不是麻杏石甘汤的证呢？你目前是表里同病，可以先表后里，也可以麻杏石甘汤加大黄。”

“哦哦，要跟自己比较。”

“当然，跟自己比较，尤其是发烧这种急症时，是跟自己平时的基准脉比较。”

“哦哦，多谢一瀛老师解了我一大困惑。”

“一瀛老师，我看了您的公众号，想请问您不按照书本方子，而是根据当下的各种证来开方。”

“当然。”（因为照书本生病的病人太少了。绝大多数时候都不是按书本生病，所以也就不能按书本上的方子开方。）

“受教了，多谢一瀛老师，现在先去泡药。”

我以为他会发方子和剂量来让我确认一下，等着几分钟，不见动静，说现在先去泡药，我就忍不住要问他剂量如何，因为剂量就是组队排兵去打仗，得有那么配比才能擒到王。

我问，“剂量呢？”

他发来了剂量，此处省略。剂量不对的，麻黄剂量太大，酒大黄剂量也大了，而生石膏剂量小了一点。

我重新让他调整了一下。

他发来，“我今天看您的公众号还闪过一个念头，一瀛老师的用药比例是如何的呢？”

我没有回复他。

这是昨天晚上七点左右的对话。

晚上九点我等他退烧的消息，没有，十点也没等到，十一点了，仍然没有消息。我觉得明天一早就应该要等到他退烧的消息了，然后我就去睡觉了。

果真今天早上七点三十四分，收到一条微信。

“感恩一瀛老师。昨晚喝药后，今早体温降到37度了，由于还没有大便，进行灌肠处理后降到36.1了。这个个案真正学习了能量原则，不是简单的一个标准，而是每个人基础是有差别的，真正掌握这个差异，才能准确的判断人体的排病方向。”

他才喝了半剂药。

现在还时不时有点鼻涕水，和喉咙痛，准备喝剩下的半剂。如果还不行，准备建议他喝点连翘加炙甘草泡的水。

整个过程已分享完。

回到这个医案。

病家男，脉弦，脉跳一分钟98次

主诉：发烧

证见：容易心烦、胃口不好、心悸、两肋按痛、头晕、发烧两天、体温38.2度、很不容易出汗、怕冷、乏力、流涕、鼻息烫、偶尔咳嗽、痰少、咽痛、便秘（两三天一次大便）、便血、大便粘马桶、多日不大便也无便意、腹部有按痛不按不痛、一天不喝水也不渴、说梦话、手脚脱皮发热、大量饮茶、有痔疮

我看这个问证单，从容易心烦，发烧两天，体温38.2度，鼻息烫，咽痛，便血，脉跳一分钟98次，看见他的大局是热。

但他很不容易出汗，同时又便秘，说明人体的表里两大通道都堵住了。

同时他的脉也有意思，双关独大，中间有问题，这问题不就会因为表里都堵住了而导致。同时他还有一个是寸脉，平时寸脉弱，但这次右寸要大，右手的脉主气主表，右寸大说明气血在往表走。这个推断更指向人体想往表排邪。

虽然他一向是阴脉，这是他的基准面。但你看他的描述，”我以前是阴证体质，最近练了太极拳，又喝了一个月的姜枣茶，好像好些呢。“说明在他的基准面上，能量是有富余的。

因此我大胆用麻杏石甘汤，为了问题解决的更快更彻底，加上大黄，表里两条路同时走。

半剂药，烧就退了。

我笃定这烧会退。

回到这个问题，阴证体质就不能用麻杏石甘汤吗？

在绝大多数情况下，阴证代表能量很弱，而麻杏石甘汤是温病，是能量很足，足到要泄掉多余能量的方子。这样看起来，好像是违背了大原则。但我觉得有的人可能先天就能量弱，就像是说是阴证体证。这是这个人的常。那有没有可能在他的阴证的常之上，能量会多一点，也不至于富足到阳脉。这个多出的能量就让身体通过各种比如发烧的方式要清泻出去，回到身体的常。我觉得是有这个可能的。

另外还有一个体悟，就是临证时遇到有的人确实就是身弱，是阴证的体质，我在处方时解决了这个人的问题，就不会刻意要把这个人调成阳脉体质。因为阴证体质是这个人的出厂设置。可以要让人体换成阳脉的档，一个是难，一个是人家还不舒服。而且很多时候，弱弱的，活着活着就九十几岁，一百岁了。阴脉不代表一定不好，不代表一定不长寿。阳脉也不代表一定好，一定就长寿。弱弱的人，知道自己能量不多，会守着自己的能量，不滥用，细水长流，往一个方向使劲，不少这样的人做出了大成就而且还长寿。也还有很多阳脉的人，滥用自己的能量各种造作，早早地就把身体搞坏了。那是身强好，还是身弱好。其实没有好与不好。守常就好。